Zdravotní ústav paliativní a hospicové péče, z. ú. pečujeme o nevyléčitelně nemocné v jejich domácím prostředí

Žádost o službu psychologa

Online registrace a žádosti o služby PAHOP.

Chcete-li požádat on-line o terénní odlehčovací službu, vězte, že je to nejrychlejší forma podání přihlášky. Vyplňte, prosím, formulář níže a odešlete, ozveme se Vám zpravidla do několika hodin a dohodneme s Vámi další postup.

Přihláška není závazná, podmínky samotného zavedení služby stanoví až následná smlouva o poskytování služby.

Údaje o osobě, která službu potřebuje

Tato žádost je pro:

Popis psychických potíží, případně zdravotního stavu

Kdo žádá o službu psychologa?

Se všemi informacemi zacházíme v souladu s Nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 (GDPR) o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů. Více informací naleznete v Zásadách ochrany osobních údajů.

QR kód pro darování

Chci přispět

Smluvní pojišťovny PAHOP

Smluvní pojištovny PAHOP